Алкогольная жировая болезнь печени

Содержание:

1. Причины алкогольной болезни печени
2. Стадии АЖБП
   2.1. Стеатоз (жировой гепатоз)
   2.2. Стеатогепатит (алкогольный гепатит)
   2.3. Алкогольный цирроз
   
3. Осложнения заболевания
4. Чем лечить АЖБП? Клинические рекомендации

Алкогольная жировая болезнь печени — заболевание, развивающееся из-за систематического продолжительного злоупотребления спиртным. Для него характерна постепенная утрата фильтрующим органом своих функций.

Поначалу АЖБП проходит даже без лечения, так как печеночные клетки обладают уникальной способностью к регенерации. В конце вылечиться уже невозможно — единственный эффективный вариант это трансплантация.

Специалисты наркологической клиники «Угодие» тем не менее отмечают, что даже при существенном прогрессировании патологии у человека есть шанс прожить 5, 10 и более лет. Главное, что для этого требуется, — полный отказ от употребления спиртного в любом виде.

Прогноз жировой болезни очень сильно зависит от возможности устранить этиологический фактор. В данном случае это этанол.

Причины возникновения патологии

В широком смысле причина единственная — постоянное повреждение гепатоцитов (функциональных клеток) этиловым спиртом и его токсичным метаболитом ацетальдегидом. Именно печень вынуждена перерабатывать этанол, и при регулярной алкоголизации она не успевает полноценно восстанавливаться.

Если рассматривать ситуацию более подробно, то причинами можно назвать:

• прямое токсическое воздействие этанола и ацетальдегида на мембраны гепатоцитов, из-за которого оболочки истончаются и разрушаются;
• окислительный стресс из-за образования свободных радикалов при метаболизме алкоголя, вызывающий повреждение клеточных структур;
• нарушение метаболизма жиров — блокировка окисления жирных кислот и усиление их синтеза, ведущие к ожирению печеночной паренхимы (функциональной ткани);
• провокация иммунного воспаления — ацетальдегид стимулирует выброс провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-6);
• торможение регенерации — подавление синтеза белков и ДНК, замедление восстановления гепатоцитов;
• развитие фиброза — активация звездчатых клеток, которые производят коллаген, ведущее к рубцеванию ткани;
• поражение митохондрий — расстройство энергетического обмена в клетках, приводящее к апоптозу (программируемой смерти).

Есть и факторы риска, при наличии которых АЖБП развивается быстрее:

• женский пол — из-за более низкой активности алкогольдегидрогеназы и повышенной чувствительности гепатоцитов к этанолу;
• генетическая предрасположенность — полиморфизм генов, кодирующих ферменты метаболизма алкоголя (ADH, ALDH, CYP2E1);
• ожирение и несбалансированное питание — дефицит жизненно важных нутриентов усиливает токсическое действие этанола;
• сопутствующие вирусные гепатиты (B, C) — они ускоряют фиброз и цирротические изменения;
• прием гепатотоксичных препаратов (парацетамол, НПВС и другие) в сочетании с алкоголем;
• метаболический синдром — инсулинорезистентность и дислипидемия потенцируют повреждение гепатоцитов;
• курение — оно усиливает окислительный стресс и воспаление.

Обычно алкогольная жировая болезнь прогрессирует в течение нескольких десятилетий. Но при неблагоприятном стечении обстоятельств до последних стадий можно дойти значительно быстрее.

Стадии АЖБП

Их всего три. Они отличаются симптомами, но на ранних этапах заболевание может вообще не проявлять себя. В печени нет нервных окончаний, и она не болит, даже если сильно повреждена. Однако могут болеть соседние органы, на которые она давит при сильном увеличении (гепатомегалии).

Стеатоз (жировой гепатоз)

Это накопление в гепатоцитах капель жира. Симптоматика минимальная:

• тяжесть или дискомфорт в правом подреберье после еды или физической нагрузки;
• повышенная утомляемость и общая слабость;
• умеренное увеличение печени, заметное при пальпации или УЗИ;
• нарушение толерантности к глюкозе (преддиабет);
• умеренное повышение трансаминаз (АЛТ, АСТ) в крови;
• диспепсические явления — тошнота, метеоризм, проблемы со стулом.

В 80% случаев стеатоз протекает бессимптомно и диагностируется случайно при плановом или смежном обследовании. Почти в 100% случаев он проходит сам в течение года, если пациент полностью отказывается от горячительных напитков.

Стеатогепатит (алкогольный гепатит)

Типичные признаки алкогольного токсического воспаления:

• желтуха — пожелтение кожи, слизистых и склер из-за повышения уровня билирубина;
• тупая боль в правом подреберье, усиливающаяся после приема алкоголя или жирной пищи;
• астеновегетативный синдром — слабость, снижение работоспособности, похудение;
• диспепсические расстройства — тошнота, рвота, отрыжка горечью и диарея;
• лихорадка — субфебрильная температура (37–38 °C) ввиду активного воспалительного процесса;
• выраженная гепатомегалия — увеличение и уплотнение органа, заметное при пальпации;
• портальная гипертензия и варикозное расширение вен пищевода (начальная стадия);
• асцит — скопление свободной жидкости в брюшной полости;
• лабораторные изменения — выраженное повышение АЛТ, АСТ, ГГТП.

Эти симптомы тоже присутствуют далеко не всегда. Нередко больной не ощущает ничего, кроме незначительного дискомфорта и слабости, которые списывает на «гастрит, который есть у всех», неправильное питание и напряженный график работы.

Алкогольный цирроз

На последнем этапе симптоматика уже более выражена. Рано или поздно больной попадает в стационар с осложнениями и наконец-то узнает свой диагноз, даже если до этого был не в курсе. Фиброз, начавшийся на этапе гепатита, приобретает крупные масштабы и значительно нарушает нормальное функционирование фильтрующего органа.

Цирротические изменения сопровождаются:

• выраженной портальной гипертензией — повышением давления в воротной вене с развитием асцита и прогрессом варикозного расширения сосудов пищевода (риск кровотечений);
• коагулопатией — нарушением синтеза факторов свертывания крови (тоже ведет к кровотечениям);
• гипопротеинемией — снижением уровня белка в крови из-за уменьшения синтеза альбумина;
• желтухой — накоплением билирубина ввиду невозможности его полноценной переработки;
• спленомегалией — увеличением селезенки из-за застоя крови в портальной системе;
• гормональными расстройствами — гинекомастией у мужчин, аменореей у женщин из-за дисбаланса половых гормонов.

Прогноз цирроза в основном неблагоприятный. Это необратимое состояние — печень продолжает разрушаться и терять свои функции. Но на первых порах расстройства оказываются компенсированы, и человек может вести нормальную жизнь с некоторыми ограничениями. Если он не перестает употреблять алкоголь, патология прогрессирует до субкомпенсации и декомпенсации.

Осложнения заболевания

Большинство осложнений возникают уже на стадии цирроза, но могут проявляться и чуть раньше — при активном стеатогепатите. Они опасны и потенциально смертельны:

• печеночная недостаточность — полная деструкция естественной детоксикации организма, синтеза белков и метаболизма;
• кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода из-за портальной гипертензии и коагулопатии;
• спонтанный бактериальный перитонит — инфицирование асцитической жидкости из-за иммунодефицита;
• гепаторенальный синдром — острая почечная недостаточность на фоне масштабного поражения печеночной ткани;
• гепатопульмональный синдром — недостаточное насыщение крови кислородом из-за вазодилатации (патологического расширения легочных сосудов);
• энцефалопатия — токсическое поражение мозга аммиаком и другими метаболитами;
• гепатоцеллюлярная карцинома — первичный рак на фоне цирроза;
• сепсис — системная инфекция из-за общего снижения иммунитета.

Еще одно жизнеугрожающее состояние — печеночная кома. Для нее свойственны угнетение сознания (больной часто не может попросить о помощи), уменьшение размеров печени и полиорганная недостаточность. Центральная нервная система оказывается необратимо отравлена непереработанными ядами — аммиаком, меркаптанами и фенолами. Летальность составляет 80–90%, лечение — только симптоматическое.

Любое из перечисленных острых осложнений требует госпитализации больного в ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии). Прогноз — скорее неблагоприятный, хотя есть пациенты, выжившие после реанимационных мероприятий и даже вернувшиеся с терминальной стадии в субкомпенсацию.

Чем лечить АЖБП? Клинические рекомендации

Как такового эффективного лечения не существует. Единственная радикальная мера, способная вылечить цирроз, — трансплантация от трупного или родственного донора.

Она показана не всем и не всегда — например, при раке с внепеченочными метастазами пересадку не назначают. В России трансплантация проводится только бесплатно в порядке общей очереди (во избежание злоупотреблений), средний срок ожидания трупного трансплантата составляет около года.

В зависимости от наблюдающейся симптоматики и присутствующих осложнений назначаются консервативная терапия и иногда оперативные вмешательства:

• мочегонные препараты (диуретики) для контроля асцита и отеков (фуросемид, спиронолактон);
• гепатопротекторы для временной поддержки функции органа (единственный гепатопротектор с доказанной эффективностью — урсодезоксихолевая кислота);
• бета-блокаторы для снижения давления в портальной системе и профилактики кровотечений (пропранолол и аналоги);
• лапароцентез — хирургическое удаление асцитической жидкости при напряженном асците;
• лигирование варикозных вен — эндоскопическая процедура некротизации вен пищевода для предотвращения кровотечений;
• антибиотикотерапия для профилактики и лечения спонтанного бактериального перитонита;
• леводопа и лактулоза для уменьшения проявлений энцефалопатии;
• трансфузии плазмы и альбумина — коррекция гипопротеинемии и коагулопатии;
• симптоматическая терапия — купирование холестатического зуда, боли, тошноты.

Для всех пациентов обязательно соблюдение диеты с повышенным уровнем витаминов и достаточным количеством белка (не менее 80–90 г в сутки). Столы по Певзнеру были отменены в 2003 году и на них не стоит ориентироваться, но основные принципы нужно соблюдать: нельзя есть жирное, горячее, сдобу, важно ограничивать соль.

Но главное условие сохранения жизни и относительного здоровья при любой форме АЖБП — полный отказ от спиртного навсегда. Даже одна рюмка может привести к трагическим последствиям.

Специалисты наркологического центра «Угодие» рекомендуют не искушать судьбу. Если человеку категорически противопоказана выпивка, лучше всего обратиться к наркологу для регулярного наблюдения. Уверенная ремиссия нужна и для профилактики тяжелых острых состояний, и для постановки в очередь на трансплантацию, которая даст шанс на новую жизнь.

Литература:

1. Жировая болезнь печени. Современный патогенетический подход к терапии // Махов В. М., Володина Т. В., Панферов А. С. // Медицинский совет, 2016
2. Диагностика и лечение осложнений цирроза печени. Ведение пациентов с отечно-асцитическим синдромом // Стяжкина Светлана Николаевна, Дистанова Алия Айратовна, Хадеев Ясовей Рустемович // StudNet, 2020
3. Алкогольная болезнь печени // Никитин И. Г., Байкова И. Е., Гогова Л. М., Сторожаков Г. И. // Лечебное дело, 2006

Наши врачи

Все врачи >>

Фото Наркологического центра "Угодие"

(нажмите на фотографию для увеличения)